فرم مشاوره پوست

بیمار گرامی دقت شما در تکمیل فرم ذیل، به ما کمک خواهد کرد که بهترین درمان را برای شما داشته باشیم.

نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه(*)
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

با پاسخ به سوالات ذیل به ما کمک کنید تا اطلاعات کاملتری برای رفع مشکل شما به دست آوریم

لطفا نوع پوست خود را مشخص نمایید؟
ورودی نامعتبر

کدامیک از موارد ذیل در پوست شما وجود دارد؟
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که مواردی، جدای از لیست برای شما وجود دارد در کادر ذیل وارد نمائید.
ورودی نامعتبر

برای حل این مشکل پوستی خود چه دارویی در حال حاضر استفاده می کنید؟
ورودی نامعتبر

آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

برای درمان این بیماری زمینه ای (دیابت یا فشارخون...)چه داروهایی استفاده می کنید؟ نام انها را در صورت وجود وارد نمایید
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون از روشهای زیبایی خاصی در مطب استفاده کرده اید؟
ورودی نامعتبر

در صورتیکه قادر به ارسال عکس از ناحیه مورد نظر هستید برای ما ارسال نمایید.
ورودی نامعتبر

با تشکر که این فرم را برای ما با دقت تکمیل نمودید.

ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید جنوبی، ساختمان پزشکی آراد طبقه اول
  • تلفن: 03136275196
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ساعات کاری: همه روزه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
2040
2805
18360
24034
69373
72509
543746

پیش بینی امروز
3120

1.07%
20.13%
14.27%
9.17%
1.51%
53.85%
آمار آنلاین (15 دقیقه پیش):33
33 مهمان
0 کاربر

IP شما:54.145.101.33
بالا