61.jpeg
2.jpeg
PlayPause
Slider

فرم مشاوره پوست

بیمار گرامی دقت شما در تکمیل فرم ذیل ،به ما کمک خواهد کرد که بهترین درمان را برای شما داشته باشیم.دکتر علیزاده-خانم دکتر کبیریان
نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه(*)
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

با پاسخ به سوالات ذیل به ما کمک کنید تا اطلاعات کاملتری برای رفع مشکل شما به دست آوریم
آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

برای درمان این بیماری زمینه ای (دیابت یا فشارخون...)چه داروهایی استفاده می کنید؟ نام انها را در صورت وجود وارد نمایید
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون از روشهای زیبایی خاصی در مطب استفاده کرده اید؟
ورودی نامعتبر

کدامیک از موارد ذیل در پوست شما وجود دارد؟
ورودی نامعتبر

لطفا نوع پوست خود را مشخص نمایید؟
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که مواردی، جدای از لیست برای شما وجود دارد در کادر ذیل وارد نمائید.
ورودی نامعتبر

در صورتیکه قادر به ارسال عکس از ناحیه مورد نظر هستید برای ما ارسال نمایید.
ورودی نامعتبر

با تشکر که این فرم را برای ما با دقت تکمیل نمودید.
ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید جنوبی، ساختمان پزشکی آراد طبقه اول
  • تلفن: 03136275196
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ساعات کاری: همه روزه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
983
3264
7986
17621
95157
135371
397606

پیش بینی امروز
3456

1.08%
22.75%
16.31%
7.43%
1.43%
51.00%
آمار آنلاین (15 دقیقه پیش):29
29 مهمان
0 کاربر

IP شما:54.224.162.138
بالا