فرم مشاوره مو

با پاسخ به سوالات زیر به ما کمک کنید تا اطلاعات کاملتری برای رفع مشکل موی شما به دست بیاوریم.دکتر علیزاده رئیس بیمارستان تخصصی رز اصفهان
نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

سن
ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

تلفن ثابت
ورودی نامعتبر

همراه
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

آیا بیماری زمینه ای خاصی دارید؟ در صورت مثبت بودن در کادر یاداشت بفرمایید
ورودی نامعتبر

بطور مثال دیابت و فشار خون و.....

برای درمان این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟
ورودی نامعتبر

لطفا نوع موی خود را مشخص کنید؟
ورودی نامعتبر

کدامیک از موارد در موی سر شما وجود دارد؟
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که موارد جدای از لیست برای شما وجود دارد در کادر ذیل وارد نمائید.
ورودی نامعتبر

آیا برای موی خود از دارو یا محصولی استفاده می نمایید؟
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون از روشهای درمانی خاص در مطب استفاده کرده اید؟ نام ببرید؟
ورودی نامعتبر

در صورتیکه قادر به ارسال عکس از ناحیه مورد نظر، جواب آزمایش خون یا جواب نمونه برداری از پوست سر خود هستید، آن را برای ما ارسال نمایید. در غیر اینصورت به شماره 09128809963 تلگرام فرمایید با تشکر دکتر علیزاده رئیس بیمارستان تخصصی رز اصفهان
ورودی نامعتبر

مبلغ
50,000 (ریال)

ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید میانی، بالای بانک پاسارگارد ساختمان نگار 1 طبقه 1 واحد 1
  • تلفن:
  • 09128809963
  • 03136208604
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • پنل پیامک: 10008590 
  • ساعات کاری: از شنبه تا چهارشنبه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
733
2030
2716
13334
35816
54350
1513917

پیش بینی امروز
2712


IP شما:54.144.82.216
بالا