فرم تغذیه copy

با پاسخ به سوالات زیر به ما کمک کنید تا اطلاعات کاملتری برای رفع مشکل شما به دست بیاوریم.

نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

تلفن ثابت
ورودی نامعتبر

همراه
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

آیا بیماری زمینه ای خاصی دارید؟ در صورت مثبت بودن در کادر یاداشت بفرمایید
ورودی نامعتبر

بطور مثال دیابت و فشار خون و.....

برای درمان این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟
ورودی نامعتبر

لطفا نوع موی خود را مشخص کنید؟
ورودی نامعتبر

کدامیک از موارد در موی سر شما وجود دارد؟
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که موارد جدای از لیست برای شما وجود دارد در کادر ذیل وارد نمائید.
ورودی نامعتبر

آیا برای موی خود از دارو یا محصولی استفاده می نمایید؟
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون از روشهای درمانی خاص در مطب استفاده کرده اید؟ نام ببرید؟
ورودی نامعتبر

در صورتیکه قادر به ارسال عکس از ناحیه مورد نظر، جواب آزمایش خون یا جواب نمونه برداری از پوست سر خود هستید، آن را برای ما ارسال نمایید.
ورودی نامعتبر

ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید جنوبی، ساختمان پزشکی آراد طبقه اول
  • تلفن: 03136275196
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ساعات کاری: همه روزه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
2060
2805
18380
24034
69393
72509
543766

پیش بینی امروز
3120

1.07%
20.13%
14.27%
9.17%
1.51%
53.85%
آمار آنلاین (15 دقیقه پیش):52
52 مهمان
0 کاربر

IP شما:54.145.101.33
بالا