فرم جنسی خانواده و جوانان

لطفا اطلاعات خود را کامل برای ما ارسال کنید ما برای تحکیم بنیان خانواده و حل مشکلات جنسی خانواده و جوانان شما در کنارتان هستیم و تلاش خواهیم کرد بهترین مشاوره ها را به شما ارائه دهیم.

نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه(*)
ورودی نامعتبر

تلفن ثابت
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

در صورت وجود بیماری دیگر غیر از موارد فوق، آن را در کادر ذکر فرمایید.
ورودی نامعتبر

در حال حاضر برای درمان بیماری فوق چه داروهایی مصرف می کنید؟
ورودی نامعتبر

میزان فعالیت شما چقدر است؟
ورودی نامعتبر

رژیم غذایی
ورودی نامعتبر

لطفا شرح کوتاهی از مشکلات جنسی خود عنوان کنید.
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون برای حل این مشکل جنسی اقدامات درمانی خاصی انجام داده اید؟ توضیح دهید.
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که نیاز به بارگذاری تصویر یا متنی (جواب آزمایش) هست بارگذاری نمایید.
لطفا سایز فیل یا تصویر خود را اصلاح نمایید.دکتر علیزاده

ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید جنوبی، ساختمان پزشکی آراد طبقه اول
  • تلفن: 03136275196
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • ساعات کاری: همه روزه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
2037
2805
18357
24034
69370
72509
543743

پیش بینی امروز
3096

1.07%
20.13%
14.27%
9.17%
1.51%
53.85%
آمار آنلاین (15 دقیقه پیش):31
31 مهمان
0 کاربر

IP شما:54.145.101.33
بالا