فرم تغذیه copy

اگر از فرم بدنی خود راضی نیستید اگر اضافه وزن دارید ما با تیمی کاملا متخصص و متعهد در کنار شما هستیم تا به فرم مناسب خودتان برسید.دکتر علیزاده ریسس بیمارستان تخصصی رز اصفهان
Your Name(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت(*)
ورودی نامعتبر

سن
ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه
ورودی نامعتبر

تلفن ثابت(*)
ورودی نامعتبر

Your Email(*)
Please let us know your email address.

آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

در صورت وجود موارد بیشتر را ذکر بفرمایید

در صورت وجود بیماری های غیر موارد فوق ذکر فرمایید؟
ورودی نامعتبر

در حال حاضر برای درمان این بیماری داروی خاصی استفاده می نمایید؟ نام آن را در کادر ذیل وارد نمایید؟
ورودی نامعتبر

میزان فعالیت شما چقدر است؟
ورودی نامعتبر

وضعیت باروری
ورودی نامعتبر

رژیم غذایی
ورودی نامعتبر

نتیجه
ورودی نامعتبر

آیا برای تغییر وزن خود دارویی مصرف می کنید؟
ورودی نامعتبر

لطفا موارد زیر را بدقت تکمیل نموده و ارسال نمایید؟
وزن(کیلوگرم)(*)
ورودی نامعتبر

قد(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

دورمچ دست(سانتی متر) (*)
ورودی نامعتبر

دور قفسه سینه(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

دوربازو(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

دورشکم(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

دور کمر(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

دور ران(سانتی متر)(*)
ورودی نامعتبر

آیا دچار تجمع چربی یا چاقی موضعی(سلولیت)هستید؟
ورودی نامعتبر

اگر تجمع چربی دارید بفرمایید در کدام ناحیه؟
ورودی نامعتبر

آیا دچار شلی و افتادگی پوست بدن در این نواحی شده اید؟
ورودی نامعتبر

آیا دچار ترکهای پوستی ناشی از افزایش وزن در این نواحی شده اید؟
ورودی نامعتبر

آیا در نواحی دارای چاقی موضعی ،پوست نمای پرتقالی پیدا کرده است؟
ورودی نامعتبر

لطفا اگر به غذایی خاص، در رژیم غذایی تان، حساسیت دارید ذکر نمایید؟
ورودی نامعتبر

Message(*)
Please let us know your message.

لطفا در صورتی که نیاز به بارگذاری تصویر (عکس از ناحیه مورد نظر) یا متنی (جواب آزمایش) هست، بارگذاری نمایید.
ورودی نامعتبر

مبلغ
50,000 (Rial)

ارسال

مبلغ

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید میانی، بالای بانک پاسارگارد ساختمان نگار 1 طبقه 1 واحد 1
  • تلفن:
  • 09128809963
  • 03136208604
  • ایمیل: This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.
  • پنل پیامک: 10008590 
  • ساعات کاری: از شنبه تا چهارشنبه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
145
2594
16037
17673
35673
55889
1569663

پیش بینی امروز
3000


IP شما:52.91.90.122
Top