فرم مشاوره پوست

بیمار گرامی دقت شما در تکمیل فرم ذیل، به ما کمک خواهد کرد که بهترین درمان را برای شما داشته باشیم. دکتر علیزاده رئیس بیمارستان تخصصی رز
نام ونام خانوادگی(*)
Please let us know your name.

تاریخ تولد
/ / ورودی نامعتبر

جنسیت
ورودی نامعتبر

سن
ورودی نامعتبر

وضعیت تاهل
ورودی نامعتبر

شغل
ورودی نامعتبر

تحصیلات
ورودی نامعتبر

همراه
ورودی نامعتبر

ایمیل شما(*)
لطفا ایمیل خود را وارد نمایید با تشکر

با پاسخ به سوالات ذیل به ما کمک کنید تا اطلاعات کاملتری برای رفع مشکل شما به دست آوریم
لطفا نوع پوست خود را مشخص نمایید؟
ورودی نامعتبر

کدامیک از موارد ذیل در پوست شما وجود دارد؟
ورودی نامعتبر

لطفا در صورتی که مواردی، جدای از لیست برای شما وجود دارد در کادر ذیل وارد نمائید.
ورودی نامعتبر

برای حل این مشکل پوستی خود چه دارویی در حال حاضر استفاده می کنید؟
ورودی نامعتبر

آیا بیماری زمینه ای خاص دارید؟
ورودی نامعتبر

برای درمان این بیماری زمینه ای (دیابت یا فشارخون...)چه داروهایی استفاده می کنید؟ نام انها را در صورت وجود وارد نمایید
ورودی نامعتبر

آیا تا کنون از روشهای زیبایی خاصی در مطب استفاده کرده اید؟
ورودی نامعتبر

در صورتیکه قادر به ارسال عکس از ناحیه مورد نظر هستید برای ما ارسال نمایید.یا در غیر اینصورت به شماره 09128809963 تلگرام فرمایید.دکتر علیزاده رئیس بیمارستان تخصصی رز اصفهان
ورودی نامعتبر

مبلغ
50,000 (ریال)

ارسال

اطلاعات تماس

  • اصفهان، اصفهان، خیابان توحید میانی، بالای بانک پاسارگارد ساختمان نگار 1 طبقه 1 واحد 1
  • تلفن:
  • 09128809963
  • 03136208604
  • ایمیل: این آدرس ایمیل توسط spambots حفاظت می شود. برای دیدن شما نیاز به جاوا اسکریپت دارید
  • پنل پیامک: 10008590 
  • ساعات کاری: از شنبه تا چهارشنبه از ساعت 17 بعد از ظهر الی 20

آمار سایت

امروز
دیروز
این هفته
هفته گذشته
این ماه
ماه گذشته
آمار کل
1583
1811
3333
15234
35907
29480
1459658

پیش بینی امروز
2160


IP شما:54.196.26.1
بالا